Online ansøgning om træning-/bevægelsestilbud Tilladelse til at opbevare tilsendte data * Ja, jeg giver tilladelse til at opbevare og behandle mine data Navn * Fødselsdato * Adresse * Telefonnummer * Ansøgningen er udfyldt af borgeren, evt i samarbejde med: Læge Hjemmepleje Pårørende Andre Navn og tlf. på den person, som har hjulpet med at udfylde ansøgningen Årsag til ansøgningen/hovedproblem * Hvornår er dit problem opstået? * Indenfor den sidste måned Indenfor det seneste ½ år For ½ år eller længere siden Modtager du hjælp i hjemmet? * Ja Nej Har du været indlagt på sygehus i forbindelse med dit problem? * Ja Nej Deltager du i træning/bevægelsesaktiviteter andre steder? * Bruger du hjælpemidler i din hverdag? * Hvad vil du gerne opnå med din træning? * Jeg giver hermed mit samtykke til, at Vordingborg kommune kan indhente og videregive relevante oplysninger om mine helbredsforhold til eks. egen læge, sygehuse eller hjemmeplejen. * Bemærk: Vi tager i Træning og Rehabilitering kontakt til dig og får denne ansøgning bekræftet, før vi evt. tager kontakt til andre med henblik på at udveksle oplysninger.